NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE É PASSÍVEL DE INDENIZAÇÃO

Negativa de atendimento do plano de saúde

Inúmeras empresas oferecem plano de saúde e seguro particular para a população brasileira. Trata-se de uma relação entre consumidor e fornecedor em que é disponibilizado serviço para a necessidade de atendimento médico e hospitalar por parte do médico ou hospital conveniado.

O cidadão que busca esse auxílio quer um tratamento diferenciado e exclusivo para não depender do Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de uma emergência médica ou para um simples acompanhamento de possível enfermidade. Os valores cobrados por essas empresas em contrato normalmente variam de acordo com a idade do contratante, a situação médica no momento da contratação e até mesmo da atividade laboral que esse consumidor exerce.

O tema é de tamanha importância que foi promulgada legislação própria para regulamentar: lei nº. 9.656, de 1998. Tal norma dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estão submetidas às disposições desta lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam esses planos ou seguros, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade. Ou seja, além da referida lei, aplica-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078, de 1990).

Normalmente, quando da contratação, os planos de saúde vêm com cláusula de prazo de carência para entrada em vigor no oferecimento de alguns serviços. E a lei permite. As exceções para esses serviços antes do fim desta carência ficam nas hipóteses dos casos de urgência e emergência. Nestes últimos não pode haver negativa pelas empresas responsáveis, que devem disponibilizar e arcar com todo o gasto do aparato para o atendimento onde possuir convênio.

A negativa de auxílio nessas situações de urgência e emergência, antes do fim da carência, pode gerar indenização para o consumidor.

Abaixo será exemplificado o caso real de uma mãe que teve negado o seu direito de ser atendida pelo plano de saúde no momento do parto, sob a alegação de carência. No referido caso os pedidos da ação foram julgados procedentes para que o plano de saúde fosse condenado a pagar indenização por danos morais.

O case diz respeito então a um processo judicial que moveu uma mãe (Autora da ação), na Comarca de Belo Horizonte/MG, requerendo indenização do plano de saúde que havia contratado e do hospital conveniado a este plano que seria responsável pelo atendimento.

Essa mãe contratou o plano de saúde em sua plena saúde física, passando por perícia e não tendo qualquer objeção. O prazo de carência para cirurgias e internações hospitalares não emergenciais seria de 300 (trezentos) dias após a contratação, com exceção das urgências e emergências que não tinham qualquer carência e seriam cobertas desde a assinatura do contrato.

Passados 2 (dois) meses da contratação do plano, a Autora da ação engravidou. Como teria direito a consultas de pré-natal, já que estava amparada pelo plano e consultas poderiam ser a qualquer tempo, além de que o parto ocorreria pouco mais de um mês após o fim da carência do contrato, ficou com sensação de segurança e tranquilidade para a gestação.

Ocorre que no mês 7 (sete) da gestação, faltando 1 (um) mês para o fim da carência do plano, sentiu fortes contrações e foi rapidamente encaminhada pela família à maternidade onde fazia todo o pré-natal. Chegando à maternidade foi constatado pelo médico plantonista que a Autora da ação estava em trabalho de parto e que deveria sofrer cirurgia para a retirada do bebê em caráter de emergência, uma vez que mãe e bebê corriam risco.

A Autora da ação vestiu então a roupa da maternidade e teve toda orientação de como seria a anestesia e o parto. Quando estava dentro da sala de cirurgia foi informada de que o procedimento não poderia ser realizado, pois o plano de saúde havia acabado de negar o atendimento pelo fato do contrato ainda estar em carência. Segundo a maternidade, o valor do parto não seria repassado pelo plano de saúde e, caso a Autora da ação, prestes a dar a luz, quisesse fazer o parto naquela maternidade, deveria arcar de seu próprio bolso com um custo aproximado de R$195.600,00 (cento e noventa e cinco mil e seiscentos reais). Esse custo foi explicado por se tratar de um caso peculiar que o bebê ficaria internado por aproximadamente 60 (sessenta) dias.

Por ser pessoa simples e não ter todo esse dinheiro, a Autora da ação vestiu novamente sua roupa, passando muito mal, e contou com o auxilio dos familiares para ser carregada nos braços após desmaiar. Sob olhar de várias testemunhas, foi levada para um ponto de táxi próximo à maternidade. Em seguida foi conduzida às pressas para um hospital público onde já se encontrava fora de si em razão das fortes dores que sentia.

Chegando ao hospital público foi constatado ‘’pré-eclâmpsia grave + ciur + centralização de fluxo grave’’ pelos médicos. Além do próprio risco de morte em relação à vida da gestante e de seu bebê, poderiam surgir sequelas físicas irreversíveis. Vasta documentação comprobatória médica e detalhada sobre essa situação foi emitida. O parto foi realizado e, felizmente, para a sorte da Autora da ação e seu filho, um mal maior não aconteceu.

Indignada e gravemente abalada moralmente com toda a situação, a Autora da ação propôs, por meio de seus advogados, ação judicial em contra a maternidade e contra o plano de saúde.

Após todo o tramite processual, maternidade e plano de saúde foram condenadas a indenizar solidariamente a Autora da ação por danos morais no quantum de R$50.000,00 (cinqüenta mil reais). O Juiz entendeu que o caso realmente seria de emergência, devendo ser excluída a carência, e não poderia ter sido negado atendimento pelo plano de saúde, além do fato do hospital conveniado ter infringido princípios básicos da ética médica.

Tanto o plano e saúde como o hospital recorreram para segunda instância, Tribunal de Justiça de Minas Gerais, sendo a decisão mantida quanto ao mérito e alterada a sentença em favor de Autora da ação para reconhecer a incidência de juros desde a citação válida, bem como a correção monetária desde a sentença, o que já ultrapassava então R$110.000,00 (cento e dez mil reais) de indenização.

Portanto, como abordado, a negativa de atendimento por parte dos planos de saúde no período de carência do contrato, em hipótese de urgência e emergência médica, podendo ainda incluir o hospital ou médico conveniado como responsável solidário, é passível de indenização para o cidadão consumidor que deve procurar o advogado de sua confiança para orientação jurídica. A indenização, se houver, pode variar de caso a caso.

 Marcos Luiz Egg Nunes é advogado, sócio proprietário do escritório Egg Nunes Advogados Associados em Belo Horizonte – MG.